Coloproctología
Consiste en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del colon, recto y ano.
CÁNCER DE COLON Y RECTO.
El cáncer colorrectal (CCR) es el más frecuente del tubo digestivo. En nuestro país, el riesgo de su desarrollo a lo largo de la vida es de un 3’5 %, y si se detecta precozmente, se puede curar en un 90% de los casos.
En su aparición influyen factores ambientales (dieta rica en grasas insaturadas, obesidad, ingesta de alcohol,…) y factores genéticos (en un 15 % de los casos existe relación familiar y en un 5 % es hereditario).
Se caracteriza por una fase de crecimiento sin síntomas.
Dependiendo de la localización, cuando produzca síntomas pueden ser:
- Alternancia de diarrea y estreñimiento.
- Presencia de sangre en las heces o emisión de sangre roja por el ano.
- Sensación de disconfort en la zona rectal, con ganas constantes de ir al baño.
- Dolores cólicos abdominales de repetición
- Debilidad y cansancio relacionado con la anemia.
Dado que una mayoría de los CCR se desarrollan sobre un pólipo que degenera, el diagnóstico precoz del CCR se basa en la detección y extirpación de los mismos y en la detección del CCR cuando se encuentra en fase asintomática. Fundamentalmente se hace mediante la detección de sangre oculta en heces (SOH) y realización de colonoscopias.
La edad de comienzo, las pruebas a utilizar y la frecuencia de las mismas van a depender del riesgo de cada individuo (historia clínica, antecedentes personales y familiares).
En general:
- En individuos sin antecedentes familiares o con un familiar de segundo grado o varios de tercer grado: SOH anual y colonoscopia cada 5-10 años a partir de los 50 años.
- Si antecedentes familiares de primer grado o varios de segundo grado, SOH anual y colonoscopia cada 5 años a partir de los 40 años.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la realización de una colonoscopia y toma de biopsias para su confirmación. Una vez establecido el diagnóstico de certeza se debe realizar un TAC de tórax y abdomen para descartar su irradiación a otros órganos y sistemas.
En caso de estar localizado en el recto se realiza una RMN pélvica, para valorar la necesidad de Quimioterapia/Radioterapia antes de la cirugía, que en estadios locales avanzados ha demostrado utilidad frente a su utilización tras la cirugía.
El tratamiento quirúrgico consiste en la resección en bloque del tumor, con márgenes de seguridad adecuados, y del territorio ganglionar correspondiente. La técnica quirúrgica, abierta o por laparoscopia, va a depender de la localización del tumor:
- En el cáncer de colon, en la mayoría de los casos, se realizará una reconstrucción del tránsito intestinal.
- En el cáncer de recto, en la mayoría de las ocasiones se realiza reconstrucción del tránsito. Sólo si el tumor se encuentra en los últimos centímetros del tubo digestivo puede obligar a hacer una ostomía provisional de protección tras la reconstrucción o, si no es posible, una resección completa con colostomía definitiva.
Una vez realizada la resección y tras el análisis de la pieza quirúrgica se valorará la necesidad de tratamiento complementario (Quimioterapia y/o Radioterapia).
Entre las posibles complicaciones de esta cirugía (infección, hemorragia,…) la más importante es la dehiscencia de la anastomosis (ausencia de cicatrización de la línea de sutura del intestino) lo que obliga en la mayoría de los casos a una nueva cirugía y, en ocasiones, realización de una ostomía.
HEMORROIDES.
Consiste en la congestión de plexos venosos que se encuentran en la parte final del recto-ano. Dependiendo de su localización pueden ser externas o internas.
Las hemorroides externas se manifiestan como protuberancias en el margen del ano. Pueden provocar cierto disconfort o ser completamente asintomáticas. En ocasiones se pueden trombosar, provocando dolor y una tumoración en la zona, en cuyo caso es útil la extirpación de la hemorroide o la trombectomía.
Las hemorroides internas son las que suelen provocar problemas y se clasifican en cuatro diferentes grados con implicaciones en la actitud a seguir.
En hemorroides grado I y II el tratamiento es fundamentalmente médico con la asociación de dieta rica en fibras, baños de asiento y medicación que aumenta el tono de las venas y reduce la inflamación. En caso de persistencia de síntomas, sobre todo sangrado, a pesar del tratamiento médico, se pueden realizar tratamientos ambulatorios en la consulta, sea mediante la inyección de líquido irritante en la hemorroide (esclerosis) o la aplicación de bandas elásticas.
En la mayoría de las hemorroides grado III y en todas las de grado IV el tratamiento fundamentalmente es quirúrgico con exéresis de los pedículos hemorroidales patológicos. La realización de la intervención con láser produce menos dolor postoperatorio y una recuperación más rápida.
Entre las posibles complicaciones de esta intervención se encuentra la hemorragia y el estreñimiento a corto plazo y la posibilidad de estenosis o incontinencia a largo plazo. La realización de esta cirugía por manos expertas hace que la presencia de estos problemas sea mínima.
FISURA ANAL.
La fisura anal es una herida en el margen del ano que se caracteriza por un intenso dolor durante y tras las deposiciones, debido a la contracción del esfínter interno. En ocasiones se acompaña de sangrado y dificultad para la deposición.
El diagnóstico es clínico. Además, debe de realizarse colonoscopia en casos en los que exista sangrado, una vez que se ha aliviado el dolor.
El tratamiento inicial es médico asociando dieta rica en fibras y líquidos, baños de asiento, analgésicos y pomadas que provocan relajación del esfínter (nitratos o diltiazem). Dicho tratamiento se mantiene durante al menos 6 semanas.
La cirugía está indicada cuando no hay repuesta al tratamiento médico, cuando recidiva tras el mismo o cuando la fisura está complicada (por ejemplo, asociada a una fístula). En ocasiones cuando el dolor es muy intenso se puede realizar una cirugía de inicio, que va a provocar un alivio rápido de la sintomatología. La técnica de elección es la esfinterotomía o sección del esfínter interno. Esto provoca una relajación del ano que facilita la cicatrización de la fisura, siendo eficaz en un 90 % de los casos.
Entre las posibles complicaciones de esta intervención quirúrgica se encuentra la incontinencia, sobre todo a gases (3-5%).
ABSCESOS PERIANALES.
Consiste en el acúmulo de pus alrededor del ano. Es la fase aguda de una infección que se manifiesta como una fístula en su fase crónica.
Se clasifican dependiendo de su localización y su relación con las estructuras del ano. Los más frecuentes son los perianales.
La clínica va a depender de la localización, pudiendo ser una tumoración dolorosa que se palpa bien, dolor anal/rectal y fiebre e incluso síntomas urinarios.
El diagnóstico puede ser sólo con la inspección clínica, pero en ocasiones requerirá de la realización de un TAC o una RMN.
El tratamiento es siempre el drenaje quirúrgico, que dependiendo de la localización puede ser más o menos complejo.
En ocasiones puede detectarse en la misma intervención una fístula subyacente. Sólo en casos muy seleccionados se recomienda el tratamiento en este momento, siendo aconsejable sólo la implantación de un sedal como drenaje, que facilite la intervención posterior.
FÍSTULAS PERIANALES.
Las fístulas perianales son trayectos entre la piel perianal y el interior del ano. En la mayoría de las ocasiones el paciente tiene el antecedente de un absceso, presentando manchado crónico o recurrente de pus.
Se dividen dependiendo de su relación con los esfínteres anales.
Otra manera de clasificarlas es en simples y complejas, dependiendo de la menor o mayor probabilidad de recidiva y de problemas de continencia tras su tratamiento. En general, cuanto mayor cantidad de masa muscular afecte y más largo sea el trayecto, más compleja será. Además, también se considera compleja a la fístula recidivada.
El diagnóstico es en ocasiones sólo clínico, pero en la mayoría de los casos es aconsejable la realización de una RMN para determinar con exactitud ante qué tipo de fístula estamos y determinar la presencia de trayectos secundarios.
La cirugía es el tratamiento de elección. El objetivo es curar la fístula y preservar la continencia. Existen diferentes técnicas quirúrgicas siendo tanto más complejas cuanto más compleja sea la fístula:
- Fistulotomía: sección del trayecto y puesta a plano del mismo.
- Sedal de corte: realiza una sección del trayecto progresiva, al ir apretándolo en consulta.
- Colgajos de avance de mucosa del recto.
Las complicaciones van a estar, fundamentalmente, relacionadas con la recidiva y la continencia, con diferentes porcentajes dependiendo del tipo de fístula tratada.
SINUS PILONIDAL.
Consiste en la presencia de un quiste en la línea media posterior en la región sacra. Habitualmente son asintomáticos hasta que se infectan y desarrolla abscesos que fistulizan a piel.
El diagnóstico es clínico, apreciándose orificios en la zona descrita, por donde en ocasiones aparecen pelos.
El tratamiento es siempre quirúrgico, con diferentes técnicas como la puesta a plano o la extirpación. En caso de presentación aguda como un absceso, en la mayoría de los casos, hay que realizar de inicio un drenaje y una cirugía definitiva con posterioridad.
DUDAS SOBRE ESTA CIRUGÍA
No. En el colon fundamentalmente se absorbe el agua y no suele provocar problemas. Cuando se hace una extirpación del lado derecho, que incluye un segmento de intestino delgado donde se absorbe la bilis, sí se puede producir una diarrea que suele ser auto limitada.
Pues lo más probable es que tenga una fístula. Es conveniente que consulte a un especialista aunque no le dé muchos problemas, ya que la fístula puede complicarse con un absceso o haciendo trayectos secundarios que luego hagan su tratamiento más complejo.
Sí, es normal. Un tercio de los pacientes que se aplican esta pomada sufren dolor de cabeza. Mire si se está aplicando mucha cantidad de pomada y, si es así, disminúyala. Puede tomar una analgésico para aliviar el dolor y, si a pesar de esto persiste, pruebe a ponerse otra pomada hecha a base de diltiazem (tiene que pedir en la farmacia que se la hagan), con la que la posibilidad de cefalea es menor.